SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Dokumen resmi yang dikeluarkan oleh kelurahan atau desa untuk menerangkan dan membuktikan bahwa seseorang telah meninggal dunia, yang digunakan sebagai dasar administrasi kependudukan maupun keperluan hukum lainnya.

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN PENDUDUK DESA BERAN

Sehubungan dengan pengajuan Surat Keterangan Kematian, bersama ini kami sampaikan bahwa pemohon diwajibkan membawa dan melampirkan dokumen kelengkapan sebagai berikut :

Fotokopi KTP atau Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang Meninggal
Fotokopi KTP Pelapor
Surat Pengantar dari RT Setempat

A. Data Diri

Nama Lengkap *

NIK (Nomor Induk Kependudukan) *

No. Kartu Keluarga *

Tempat Lahir * (Nama kota / kabupaten)

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Kewarganegaraan *

Agama *

Status Perkawinan *

Pekerjaan

Alamat *

B. Informasi Kematian

Tempat Kematian *

Kecamatan *

Kota / Kabupaten *

Provinsi *

Waktu Kematian (Tanggal & Jam) *

Penyebab Kematian *

Yang Menentukan *

Keterangan Visum

Anak Ke

C. Informasi Pemohon

Nama Lengkap Pemohon *

No. Whatsapp Pemohon *

SURAT KETERANGAN KEMATIAN BERHASIL DIBUAT

Informasi Permohonan

No. Pengajuan	:
Pemohon	:
No. Whatsapp	:

*) Gunakan QR Code untuk melakukan monitoring status pengajuan

Konfirmasi Pengajuan Surat

Anda akan mengirim permohonan Surat Keterangan Kematian. Pastikan data yang anda isi sudah lengkap dan benar, jika sudah klik "Kirim" jika belum silahkan klik "Batal" dan perbaiki data anda.

Please wait...

Terjadi kesalahan

Berhasil